מאז ומתמיד היה ידוע שבמידה וחולה נזקק לתרופה שנמצאת מחוץ לסל התרופות, עליו לשלם סכומי כסף גבוהים על מנת לרכוש תרופה זו. סכומי כסף גבוהים כל כך, שלא כולם יכולים לעמוד בתשלומם.
עלותן של תרופות מחוץ לסל הגיעו לסכומים של עשרות אלפי שקלים בחודש:
אווסטין – לטיפול בסרטן השד- 20,000 ₪ לחודש
רבלימיד – לטיפול במיאלומה נפוצה- 42,000 ₪ לחודש
טקסוטר – לטיפול בסרטן הקיבה- 2,000 ₪ לחודש
למעשה, החולים היו תלויים בהחלטות של הועדה לאישור סל התרופות שמתקצבת בכל שנה רק חלק מן התרופות, כאשר עבור החלק הנותר, שאינו נכנס לסל, נאלץ החולה לשלם סכומים גבוהים ביותר. במקביל לכך, ב-2007 נחקק "חוק ההסדרים" שקבע כי קופות החולים אינן יכולות לספק לחולים המבוטחים בביטוחי בריאות משלימים, תרופות במחירים מסובסדים.
לצורך פתרון הסוגיה, קופות החולים החלו לשתף פעולה עם חברות ביטוח מסחריות במטרה לעקוף את "חוק ההסדרים" ולאפשר לחוליהן לקבל תרופות אשר נמצאות מחוץ לסל במחירים מסובסדים. ביטוח תרופות מחוץ לסל ניתן לעשות תמורת תשלום פרמיה חודשית של בין 12 ל70 ₪ כתלות בגיל ובקופת החולים בה חבר החולה. היתרון הגדול של ביטוחים אלה הוא שניתן להצטרף ללא שום קשר למצב הרפואי והן במקרה בו החולה נזקק לתרופה באופן מיידי. ביטוח תרופות מחוץ לסל הוא מעין מוצר משלים לביטוח סיעודי המבטיח כיסוי תרופתי יחד עם כיסוי טיפולי.
כל קופת חולים עובדת עם חברת ביטוח אשר מבטיחה לחולים השתתפות בתשלום עבור תרופות מחוץ לסל תמורה לתשלומי פרמיה קבועים לחברת הביטוח. מרבית התרופות הנפוצות, נמצאות ממילא בסל ומסובסדות על ידי המדינה, החלק הנותר ימומן בידי חברת הביטוח. במידה וחולה נזקק לתרופה מחוץ לסל, חברת הביטוח תצליח לממן את רכישת באמצעות הכספים המשולמים על ידי המבוטחים אחת לחודש.
נכון להיום ביטוחים לתרופות מחוץ לסל ניתן לעשות בכל קופות החולים, על פי הפירוט הבא:
חברי קופת חולים כללית: קופת חולים כללית חברה יחד עם חברת הביטוח דקלה ומספקת ביטוח תרופות מחוץ לסל למחזיקי ביטוח משלים פלטינום לפי המחירון הבא: פרמיה חודשית של 12 ₪ למשפחה כאשר גילו של המבוגר ביותר אינו עולה על 39, פרמיה חודשית של 14.5 ₪ למשפחה כאשר גילו של המבוגר נע בין 40 ל-55, פרמיה חודשית של 44 ₪ למשפחה כאשר גילו של המבוגר נע בין 56 ל-70 ופרמיה חודשית של 70 שקלים בגיל מבוגר יותר. גובה הכיסוי עבור התרופות עומד על 1.6 מיליון ₪ בשנה.
במסגרת הכיסוי ניתן מימון לתרופות מחוץ לסל, תרופות הנמכרות בחו"ל בלבד וכן תרופות למחלות נדירות. ההצטרפות נעשית ללא תלות במצב הבריאותי וכן במצב של צורך מיידי בתרופה מחוץ לסל.
קופת חולים מכבי: קופת חולים מכבי חברה יחד עם חברת הביטוח מגדל ומספקת ביטוח תרופות מחוץ לסל למחזיקי הביטוח המשלים חבר מגן זהב לפי המחירון הבא: פרמיה חודשית של 19.5 ₪ למשפחה כאשר גילו של המבוגר ביותר אינו עולה על 54 ופרמיה חודשית של 49 שקלים בגיל מבוגר יותר. תוקף מחירים אלה הינו בהתחייבות לתקופה של 5 שנים לפחות. גובה הכיסוי עבור התרופות עומד על מיליון ₪ בשנה. ההצטרפות נעשית ללא תלות במצב הבריאותי וכן במצב של צורך מיידי בתרופה מחוץ לסל.
קופת חולים לאומית: קופת חולים לאומית חברה יחד עם חברת הביטוח הראל ומספקת ביטוח תרופות מחוץ לסל וכן מימון של ניתוחים והשתלות בחו"ל בתשלום פרמיה חודשית בגובה 35 ₪ למשפחה.
קופת חולים מאוחדת: קופת חולים מאוחדת חברה יחד עם חברת הביטוח פניקס ומספקת ביטוח תרופות מחוץ לסל, לפירוט המחירים יש לפנות אל משרדי קופת החולים.
