פרוצדורת תביעת ביטוח סיעודי

כל אדם שרוכש ביטוח סיעודי, עושה זאת על מנת שאם יגיע למצב סיעודי בו הוא נזקק לסיוע בתפקוד היומיומי, יוכל לקבל את הסיוע הכלכלי לכך. הסיבה העיקרית שגורמת לאנשים לרכוש ביטוח סיעודי, בין אם פרטי או קבוצתי, היא שכספי הסיעוד שמתקבלים מן הביטוח הלאומי אם בכלל, לא מספיקים לכסות את הוצאות הסיעוד שיכולות להגיע לכמה אלפי שקלים בחודש.

סוגי הביטוחים הקיימים כיום רבים ומגוונים ובעלי תנאים אחרים זה מזה וגם הפרוצדורה של תביעת הביטוח הסיעודי תלויה בתנאי הביטוח עליו חתמתם כאשר רכשתם את הפוליסה.

ככלל יש שני סוגים של פיצויים על ידי הביטוח הסיעודי. הפיצוי הראשון נקרא 'פיצוי' ובו חברת הביטוח משלמת למבוטח סכום אשר נקבע מראש. סוג הפיצוי השני נקרא 'שיפוי' ובו על המבוטח לספק לחברת הביטוח קבלות על הוצאות הטיפול הסיעודי והתשלום מתבצע בהתאם לקבלות.

בכל פוליסת ביטוח עליה חותמים צריכה להיות מצוינת מהי תקופת הביטוח. זוהי התקופה שבה ניתן לתבוע את חברת הביטוח לקבלת פיצויים בגין כניסה למצב סיעודי. בעצם מדובר בתקופה בה הפוליסה נמצאת בתוקף. בביטוחים סיעודיים קבוצתיים או ביטוחים סיעודיים של קופות החולים, תקופת הביטוח בדרך כלל נעה בין 3 ל- 5 שנים ובביטוח סיעודי פרטי תקופת הביטוח הינה בדרך כלל לכל החיים, כל עוד המבוטח דאג לשלם את כספי הפרמיה. אדם שנכנס למצב סיעודי לאחר שפגה תקופת הביטוח, לא זכאי לקבל את כספי הביטוח.

זקוקים לעזרה סיעודית – אז מה עושים?

אדם אשר נכנס למצב סיעודי בעקבות תאונה, מחלה או שחש כי חלה ירידה ברמת התפקוד היומיומית וכי הוא נזקק ליותר ויותר עזרה בביצוע פעולות יומיומיות, צריך לפנות אל חברת הביטוח ולהגיש טפסים לתביעת תגמולי פוליסת הביטוח הסיעודי. בכל פוליסה עליה חותמים מפורטים מהם הקריטריונים המדויקים המגדירים האם אדם נמצא במצב סיעודי. רוב חברות הביטוח דורשות מהמבוטח לעבור מבחן תלות או להיות מוכר כתשוש נפש על מנת להיות מוכר כנמצא במצב סיעודי.

רק במידה והמבוטח עונה לקריטריונים ולתנאים כפי שהם כתובים ומפורטים בפוליסת הביטוח, חברת הביטוח תראה בו כזכאי לגמלת הביטוח. אצל רוב חברות הביטוח יש צורך במסמכים רפואיים המפרטים את המצב הרפואי, נשלח רופא או אחות לבצע מבחן תלות בביתו של המבוטח וזה מעביר את תוצאות המבחן והמלצותיו אל חברת הביטוח שמחליטה האם המבוטח עמד בקריטריונים.

למרבה הצער מבוטחים רבים נתקלים במקרים רבים בסירוב של חברות ביטוח לשלם את גמלת הביטוחים בטיעונים שונים ונאלצים להתמודד עם תביעת הביטוח בבית משפט והגשת ערעורים. בפוליסות ביטוח רבות קיימים לעתים סעיפים שמציינים באילו מקרים חברת הביטוח רשאית לסרב לשלם את כספי הביטוח. הסירוב העיקרי של חברות הביטוח לשלם את גמלת הסיעוד, נובע מהטענה כי מצבו הסיעודי הקיים של המבוטח נבע ממצב רפואי קודם, שהיה קיים טרם החתימה על פוליסת הביטוח.

החל  משנת 2004 קיימות תקנות חדשות אשר מחייבות את חברות הביטוח לעבור על הצהרות הבריאות של המובטחים, לא יאוחר משנה לאחר החתימה על הפוליסה. אצל רוב חברות הביטוח המובטח נדרש לחתום על הצהרת בריאות וויתור סודיות, על מנת ליידע את חברת הביטוח על כל מצב רפואי קיים.

מבוטחים רבים אשר חתמו על הצהרת בריאות מוצאים עצמם לאחר שנים רבות מול חברת ביטוח שמסרבת לשלם להם את גמלת הסיעוד בטוענה כי המצב הסיעודי נגרם ממצב רפואי שצוין בהצהרת הבריאות. התקנות החדשות נועדו למנוע מצבים בהם שנים לאחר החתימה על הפוליסה מבוטחים יימצאו עצמם ללא תקבולי הביטוח, למרות שהצהירו על מצבם הרפואי והקפידו לשלם את כספי הפרמיה.